Le strategie chirurgiche per il trattamento dell'obesità

La soluzione chirurgica determina una notevole riduzione del peso corporeo e dei fattori di rischio metabolici negli individui gravemente sovrappeso.

Le procedure di chirurgia bariatrica permettono di ridurre significativamente il peso corporeo e le principali conseguenze associate a ipercolesterolemia, sovrappeso e diabete, patologie epatiche, ipertensione, apnea ostruttiva del sonno e disfunzioni cardiovascolari, prolungando l’aspettativa di vita nei soggetti severamente obesi. Le tecniche di chirurgia bariatrica comprendono una serie di procedure che hanno come fine la stimolazione del senso di sazietà, la limitazione del consumo di cibo e la riduzione del suo assorbimento gastrointestinale. Per essere candidati all’intervento i pazienti devono avere nella loro storia clinica un fallimento di un corretto trattamento medico.

Le procedure bariatriche sono generalmente sicure ma impongono l’osservanza di un rigoroso follow-up a seguito dell’intervento.

  • BYPASS GASTRICO

L’intervento consiste nel creare una tasca gastrica verticale che contiene circa 30 ml collegata direttamente (anastomizzata) ad un’ansa intestinale (digiuno) attraverso una fessura che può variare da 2 a 4 cm.

I succhi digestivi prodotti dallo stomaco, dal pancreas e la bile raggiungono e si miscelano al cibo dopo 100-150 cm dalla piccola tasca gastrica. Tale intervento prevede che il cibo non passi attraverso lo stomaco, il duodeno e 50 cm di digiuno.

  • GASTRECTOMIA

Questa tecnica consiste nell’asportazione verticale di gran parte dello stomaco, ottenendo un tubulo gastrico simile ad una grossa banana. Questo tubulo contiene circa 100-150 ml ed è in continuità fra l’esofago ed il duodeno. Questa evenienza si può spiegare sia con la diminuita capacità di riempimento dello stomaco sia con il calo di grelina che controlla il senso di fame. Alla ‘sleeve gastrectomy’ si ricorre tuttavia raramente in quanto si cerca di ridurre i rischi del superobeso sottoponendolo al trattamento sequenziale: rieducazione alimentare-palloncino intragastrico-dieta ipocalorica-iperproteica per 20 giorni-intervento chirurgico definitivo. 

  • BENDAGGIO GASTRICO

Il bendaggio gastrico è una delle tecniche più eseguite per la cura dell’obesità patologica. L’intervento consiste nel posizionare intorno allo stomaco, al disotto del cardias, un anello regolabile in grado di creare una tasca gastrica che contiene circa 30 ml. Il bendaggio è collegato mediante un tubicino di silicone ad un piccolo serbatoio posto sottocute e fissato alla fascia muscolare nel fianco sinistro del paziente. Con l’introduzione in esso di soluzione fisiologica si può variare il calibro del bendaggio.

La tasca neoformata comunica pertanto con lo stomaco attraverso un orifizio che può variare da pochi mm a 1,2 cm. Il cibo ingerito si ferma al di sopra dell’anello e vi rimane fino a quando non viene digerito. In questo modo, il soggetto avverte un senso di ripienezza gastrica con pochissimo cibo. L’intervento viene eseguito in anestesia generale con tecnica laparoscopica e richiede all’incirca 1 ora. Con questo intervento si ottiene di solito una riduzione dell’eccesso di peso del 40-60% con un mantenimento stabile a lungo termine.

  • PALLONCINO GASTRICO

La tecnica del pallone intragastrico è una procedura che ha risultati temporanei ed in questa ottica le indicazioni al suo impiego devono ritenersi ben codificate. I meccanismi principali documentati sono un significativo rallentamento dello svuotamento gastrico ed una stimolazione dei barocettori localizzati a livello delle pareti gastriche che agiscono, per via riflessa, sul centro della sazietà.

I risultati registrati dimostrano che si tratta di una procedura molto sicura con notevoli potenziali vantaggi relativi alla scomparsa o miglioramento delle comorbilità nell’80% dei casi ed al buon decremento percentuale dell’indice di massa corporeo (BMI) medio. L’indicazione principale può consistere nel ridurre il rischio operatorio in pazienti candidati ad un intervento bariatrico.

Le controindicazioni al posizionamento del pallone intragastrico sono costituite da:

  1. pregressa chirurgia addominale, soprattutto gastrica;
  2. patologia peptica in atto;
  3. instabilità psicologica e tossicodipendenza;
  4. ernia iatale > 4-5 cm;
  5. malattia da reflusso gastro-esofageo;
  6. epatopatie gravi;
  7. cardiopatie e pneumopatie non adeguatamente compensate;
  8. malattie infiammatorie intestinali croniche.

Dopo il posizionamento, è consigliabile che il paziente sia ricoverato e sottoposta ad idratazione parenterale standard (2500 ml) ed ai trattamenti terapeutici di base ed al bisogno.

In genere, il secondo giorno viene ridotto il trattamento parenterale si inizia una dieta idrica; il terzo giorno viene sospesa l’idratazione parenterale e la terapia è prescritta per os, gli antiemetici e gli antispastici vengono somministrati solo al bisogno ed il paziente inizia una dieta leggera. Il paziente viene, quindi, dimesso con le opportune prescrizioni farmacologiche e dietetico-comportamentali appena l’alimentazione viene bel tollerata e gli episodi emetici sono contenuti o scomparsi.

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