La gestione dei tumori ipofisari nella fase pandemica

Tra le problematiche acute di un paziente con patologia ipofisaria durante la pandemia Covid-19 vi è l’apoplessia ipofisaria; in epoca Covid-19 la strategia va modificata in base allo stato dell’epidemia nella singola regione, riguardo ai pazienti con tumore diagnosticato de novo.

Nei tumori ipofisari con danno visivo la chirurgia è il trattamento di scelta, tranne che nei prolattinomi. In caso di acromegalia lieve senza danno visivo: il paziente può attendere con tranquillità la soluzione chirurgica in regime di elezione.Le co-morbilità vanno trattate in maniera adeguata e tutte le ansie del paziente per la sua malattia possono essere gestite telefonicamente.

Nell’acromegalia grave: i pazienti possono essere trattati con i farmaci disponibili secondo le norme regolatorie nazionali; l’addestramento del paziente e dei suoi parenti sulla modalità di iniezione di questi farmaci va fatta telefonicamente dal personale infermieristico; una volta iniziato il trattamento, se il paziente lamenta una sintomatologia legata a uno scarso controllo della sua malattia, l’adeguamento posologico del farmaco può essere fatto in maniera empirica, dopo un video-consulto per controllare lo stato del paziente.

Nei macro-prolattinomi con danno del campo visivo: il trattamento e il suo dosaggio vanno impostati in base alla tollerabilità della cabergolina, controllando, sulla base di quanto riporta il paziente o con una campimetria clinica manuale, il miglioramento del danno visivo a distanza di 2-3 settimane dall’inizio del trattamento; nei micro-prolattinomi sintomatici o macro-prolattinomi senza danno di campo visivo l’inizio del trattamento può essere ritardato o iniziato, in base alla richiesta del paziente e al contesto clinico (per esempio, donna con infertilità e desiderio di gravidanza).Nei pazienti senza effetto massa e senza ipersecrezione ormonale, il trattamento può essere rimandato per diversi mesi.

Nei pazienti già diagnosticati ed in follow-up: il lavoro in team multi-disciplinare permette di stratificare il rischio di questi pazienti e di valutare l’intensità del monitoraggio della cura, degli esami e della chirurgia; nei pazienti con tumore ipofisario funzionante in remissione o ben controllato dal trattamento medico, si raccomanda un follow-up clinico virtuale; i trattamenti in corso non dovrebbero essere modificati, a meno che non ci sia il sospetto di un cambiamento nella risposta alla terapia o compaiano effetti collaterali. I programmi di radioterapia dovrebbero essere posticipati di 6 mesi e la frequenza dei controlli radiologici dovrebbe essere minimizzata, per ridurre il rischio di trasmissione di Covid-19 ai pazienti e allo staff dell’ospedale. Il follow-up dei pazienti con lesioni ipofisarie non vicine alle vie ottiche dovrebbe essere rimandato per almeno 6 mesi, mentre per quelle lesioni vicine alle vie ottiche si raccomanda il monitoraggio clinico della vista. Anche nei pazienti ben controllati dalla terapia medica il controllo RM va rimandato.

Nei pazienti in cui sia stata posta diagnosi di Covid-19, si raccomanda una visita clinica virtuale, urgente, per valutarne l’iposurrenalismo, la presenza di co-morbilità (obesità, ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattie cardio-vascolari) e di effetti collaterali delle terapie in atto, che in tal caso dovrebbero essere sospese o rimandate. L’aggiustamento delle dosi delle diverse terapie sostitutive dell’ipopituitarismo dovrebbe essere fatto in base al giudizio clinico, qualora non fossero momentaneamente disponibili, le terapie sostitutive con GH e steroidi sessuali possono essere interrotte per un breve periodo; in tali casi i pazienti devono essere informati della comparsa dei possibili sintomi legati alla sospensione di questi trattamenti, per rassicurarli sull’assenza di rischi.

Riguardo alla chirurgia trans-sfenoidale durante la pandemia, la chirurgia endo-nasale (endoscopica o microscopica) è considerata una procedura ad alto rischio, in quanto genera aerosol. Per questo motivo, molte equipe neurochirurgiche in tutto il mondo stanno operando solo i casi urgenti e rimandando le chirurgie elettive. Quarantotto ore prima della chirurgia trans-sfenoidale si esegue il tampone per Covid-19. Se questo risulta positivo, la chirurgia va rimandata fino a quando l’infezione venga eliminata. Se il rinvio non fosse possibile, si raccomanda l’adozione di appropriati dispositivi di protezione individuale per ogni operatore presente al momento dell’intervento. Data la possibilità di risultati falsi negativi del tampone, il team chirurgico dovrebbe, comunque, sempre indossare un equipaggiamento protettivo personale completo.

Data la variabile gestionale dei tumori ipofisari per la complessità delle manifestazioni endocrine, metaboliche e cliniche generali insite nella patologia, così come descritte, e la concomitante aggravante della fase pandemica, rimane prioritario e fondamentale trovare un riferimento ultra-specialistico di un endocrinologo-oncologo per la gestione ottimale delle condizioni cliniche eventualmente presenti.

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