L’Italia è tra i Paesi europei con il più basso tasso di utilizzo di farmaci anticoncezionali: infatti, solo il 16% delle donne italiane utilizza la ‘pillola’. Purtroppo, spesso l’assunzione è interrotta dopo un breve periodo: più del 10% entro un mese. Delle circa 100 milioni di donne che usano la pillola nel mondo, il 30-60% delle nuove utilizzatrici ne interrompe l’assunzione entro un anno per vari motivi. Le caratteristiche di un buon contraccettivo orale in grado di influenzare una buona compliance dovrebbero includere sicurezza, assenza di fenomeni collaterali negativi, presenza di fenomeni collaterali positivi, reversibilità, facilità d’uso e basso costo, tutti elementi pressoché riscontrabili nei moderni contraccettivi orali a basse dosi, in cui il rapporto costo/benefici è assolutamente a favore dei benefici. Anche il tipo di confezione ed il modo con il quale si inizia l’assunzione possono essere di grande aiuto: le pillole con confezioni a 28 giorni di assunzione sembrano avere una compliance maggiore di quelle tradizionali a 21 giorni di assunzione seguiti da 7 giorni di intervallo.
L’esitazione della donna legata all’assunzione della pillola estro-progestinica è rappresentata principalmente dal timore per la ritenzione idrica e l’incremento ponderale, la tensione mammaria, la cefalea e le alterazioni dell’umore; la rara riduzione della libido può creare in alcuni casi qualche disagio psicologico, durante i primi cicli di somministrazione, modificandosi successivamente in base al dosaggio ormonale ed al tipo di ormoni utilizzati. Le pillole attualmente in commercio presentano quasi tutte dosaggi di estrogeni inferiori a 50 microgrammi che permettono di ridurre il rischio di insorgenza di malattie cardiovascolari e trombotiche.
Risulta fondamentale, quindi, personalizzare la scelta del contraccettivo, spiegando il meccanismo d’azione al momento della prescrizione e informando sulla possibilità reale che alcuni effetti si attenuino nel corso dei cicli successivi. La maggior parte delle pillole contraccettive attualmente in commercio è costituita da due sostanze di sintesi, l’etinil-estradiolo e il progestinico, a dosaggi bassissimi.
Tra le pillole contraccettive disponibili in commercio vi sono:
- pillole contraccettive monofasiche: con dosi di estrogeno e progestinico fisse e uguali in ogni compressa, disponibili in blister da 21 compresse o da 24+4 (24 pillole attive + 4 placebo o inattive). Il blister da 24+4 assicura una maggiore osservanza e conformità di assunzione rispetto alle indicazioni prescrittive, soprattutto nel caso di giovani donne, in quanto non prevede la pausa dei 7 giorni tra un blister e l’altro e la paziente può iniziare, dopo la quarta pillola inattiva, direttamente il nuovo blister;
- pillole contraccettive multifasiche: con dosi di estrogeno e progestinico variabili durante il ciclo mestruale;
- pillole contraccettive di solo progestinico: definite come ‘minipillole’ che contengono il solo progestinico e si assumono senza intervalli. Sono particolarmente indicate nelle donne che non possono assumere estrogeni: donne in fase di allattamento, fumatrici, con più di 50 anni o intolleranti a tali ormoni;
- pillole contraccettive continue: si differenziano dalle altre (che prevedono cicli di 21 compresse con 7 giorni di sospensione) in quanto devono essere assunte quotidianamente senza alcuna sospensione. Trattasi, infatti, di un contraccettivo orale a regime esteso le cui compresse vengono assunte in modo continuativo.
La personalizzazione del contraccettivo orale deve considerare sempre la composizione ormonale di ciascuna pillola e, quindi, risulta molto più adeguato e più utile la consulenza specialistica di un endocrinologo-ginecologo.
Nella gran parte dei casi l’estrogeno utilizzato è l’etinil-estradiolo (estrogeno di sintesi simile al 17-beta estradiolo naturale) in dosaggi uguali o inferiori a 30 microgrammi. Esiste, invece, una certa variabilità nella prescrizione del progestinico come alcuni derivati del progesterone che possiedono proprietà anti-androgeniche e, pertanto, risultano più adatti alle pazienti con iper-androgenismo; mentre, gli altri sono quelli derivati del nor-testosterone, come gestodene e levonorgestrel ed, infine, il drospirenone, un derivato dello spironolattone, ormone che favorisce il drenaggio dei liquidi in eccesso.
Il contraccettivo, quindi, deve essere scelto in base alle richieste di ciascuna paziente, in quanto generalmente non si utilizza la pillola solo per fini contraccettivi, ma anche in base al metabolismo di ciascuna donna: i livelli plasmatici ormonali dipendono dal metabolismo epatico, poiché, una volta assunta per bocca, la pillola raggiunge l’intestino dove viene assorbita e, solo dopo aver superato la barriera epatica, viene riversata nel circolo sanguigno per svolgere la sua azione ormonale.
In alternativa alla via orale – escludendo le spirali indicate in casi specifici ed utilizzate da una bassissima percentuale di donne – alcuni contraccettivi ormonali sono assorbibili attraverso la cute o la mucosa come il cerotto contraccettivo, l’impianto sottocutaneo o l’anello contraccettivo (dispositivo vaginale). In tal caso, con l’assorbimento cutaneo o della mucosa vaginale, gli ormoni estro-progestinici entrano direttamente nei microcapillari, saltando l’intestino ed il passaggio nel fegato, dirigendosi verso tutti gli altri organi. Una volta entrati nel torrente circolatorio, il meccanismo di azione è simile per tutte le forme di assunzione: estrogeno e progestinico raggiungono l’ipotalamo, la centrale operativa del cervello che produce gli ormoni che inducono l’ovulazione, e ne sostituiscono temporaneamente la funzione con gli ormoni contenuti nella pillola, per il tempo desiderato. Il cerotto viene cambiato normalmente ogni 7 giorni, mentre il dispositivo vaginale (anello) viene mantenuto per tre settimane e sostituito dopo 7 giorni di pausa terapeutica. Il cerotto può essere utilizzato anche dalle donne con allergia al lattice. L’impianto sottocutaneo è costituito da un bastoncino di etilene vinil-acetato lungo 4 cm che rilascia il desogestrel e dev’essere posizionato da un ginecologo abilitato. Si ritiene che tale dispositivo sopprima l’ovulazione dal primo giorno in cui viene inserito e per i successivi 2-3 anni, al termine dei quali dovrà essere rimosso dallo stesso specialista, ma il suo utilizzo in Italia non è ancora molto diffuso. Il dispositivo vaginale può essere utilizzato anche dalle donne con allergia al lattice senza problemi.
Da una revisione della letteratura in merito sembra che le utilizzatrici di cerotto abbiano maggiori probabilità di interrompere anticipatamente la terapia rispetto a quelle che utilizzano la pillola; invece, vale il contrario per le donne che scelgono l’anello vaginale. Si è, inoltre, evidenziato che le donne che utilizzano l’anello vaginale presentano meno fastidi del tipo nausea, acne, irritabilità, depressione e cambiamenti del tono dell’umore. Infine, è disponibile una pillola contraccettiva orale monofasica basata sulla combinazione di due ormoni steroidei: il 17-beta-estradiolo e il nomegestrolo acetato, un progestinico già da tempo impiegato per i disturbi del ciclo mestruale nella donna fertile ed associato ad un estrogeno per la protezione endometriale nella donna in menopausa, in terapia sostitutiva ormonale. Come le altre pillole contraccettive agisce bloccando l’ovulazione, alterando il muco cervicale e assottigliando l’endometrio. Il blister contiene 24 compresse attive a bassi dosaggi dei due ormoni femminili e 4 compresse inattive, senza principi attivi. Questa pillola provoca un flusso mestruale più breve e leggero e non altera i parametri lipidici né quelli della coagulazione e/o del metabolismo glucidico; infatti, l’estradiolo ivi contenuto ha una azione meno potente del 17-beta-estradiolo, ma è un ormone identico a quello prodotto fisiologicamente senza presentare gli effetti che ne riducono l’impiego, in alcuni casi specifici.
Da quanto espresso, risulta intuitivo comprendere che le numerosissime formulazioni farmacologiche contraccettive presenti sul mercato e le altrettanto numerose combinazioni di ormoni esistenti, per la complessità dell’uso terapeutico dei numerosi ormoni utilizzati oltre che per le diverse funzioni degli stessi ormoni su organi ed apparati dell’organismo, rendano necessaria una adeguata personalizzazione terapeutica attraverso una accurata e specifica attività di consulenza meglio gestita da medici specialisti in possesso, insieme alla specializzazione in ginecologia anche di una più adeguata ed approfondita conoscenza professionale dell’attività degli ormoni sugli organi bersaglio come mammella e utero. Risulta pleonastico, quindi, avvalorare la tesi che affidarsi al counseling di ultraspecialisti endocrinologi-ginecologi, dotati della maggiore e più ampia conoscenza di entrambi i settori sia endocrinologico sia ginecologico, qualifichi più compiutamente, anche in questo ambito, la migliore espressione della tutela del benessere femminile.
