Non tutti i pazienti con obesità sviluppano una insufficienza renale, quindi è estremamente importante identificare coloro che hanno un rischio più elevato. Alcune persone obese o in sovrappeso sono ‘metabolicamente sane’ e protette dai disturbi cardio-metabolici; altre, invece, non lo sono. L’accumulo ectopico di lipidi nel rene (cioè situato in sede diversa da quella naturale) è chiamato ‘rene grasso’ o ‘steatosi renale’ e si ritiene che contribuisca alla fisiopatologia della glomerulopatia correlata all’obesità.
La presentazione clinica più comune è la presenza di proteine nelle urine (proteinuria) in lento aumento, seguita da un progressivo declino della funzione renale. I principali reperti istologici riscontrati sono la glomerulo-megalia e le lesioni della glomerulo-sclerosi focale e segmentale. Un esito patogeno è rappresentato dall’aumento del riassorbimento di sodio da parte dei tubuli prossimali, che tipicamente accompagna l’obesità. Ciò provoca una diminuzione dell’offerta di sodio nel nefrone distale che si traduce in una vasodilatazione delle arteriole glomerulari afferenti e nell’iper-filtrazione glomerulare. Da un punto di vista squisitamente clinico, è essenziale differenziare la glomerulo-sclerosi segmentale focale secondaria all’obesità dai processi glomerulari primari; quindi, risulta fondamentale un’attenta diagnosi differenziale.
La perdita di peso indotta dalla dieta, la chirurgia bariatrica e i farmaci bloccanti il sistema renina-angiotensina sono le misure terapeutiche fondamentali per l’approccio alla patologia glomerulare correlata all’obesità. La riduzione del peso, infatti, è solitamente accompagnata da una riduzione della proteinuria, non solo nella patologia glomerulare, ma anche nei pazienti con altre nefropatie con proteinuria. È interessante notare che maggiore è la perdita di peso, maggiore è la riduzione della proteinuria.
I farmaci inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 recentemente sviluppati e l’agonista del peptide 1 simile al glucagone rappresentano un progresso significativo nella protezione renale e probabilmente miglioreranno gli esiti clinici renali nella glomerulopatia correlata all’obesità. Infatti, gli inibitori del co-trasportatore sodio glucosio di tipo 2 (SGLT2i) hanno dimostrato di ridurre la pressione arteriosa, il peso corporeo e la microalbuminuria e grandi studi clinici randomizzati controllati hanno dimostrato che tali farmaci hanno effetti benefici sugli esiti renali. Gli agonisti del GLP-1, invece, sono una classe di farmaci che le persone usano per gestire il controllo metabolico del diabete di tipo 2; il GLP-1, infatti, è una incretina che è uno degli ormoni intestinali coinvolti nel controllo della glicemia. Gli agonisti del GLP-1 aiutano a riprodurre o migliorare gli effetti di questo ormone naturale ed agiscono in diversi modi, ad esempio:
- stimolando la secrezione di insulina dipendente dal pasto da parte delle cellule beta pancreatiche
- diminuendo la secrezione di glucagone, un ormone che aumenta la glicemia
- diminuendo lo svuotamento gastrico
- diminuendo, altresì, l’appetito e riducendo l’assunzione di cibo determinando una sensazione di ripienezza gastrica
Gli agonisti del GLP-1 possono anche avere alcuni effetti diretti sui centri della fame cerebrale riducendo l’appetito e, quindi, possono aiutare nella riduzione del peso e migliorare gli esiti clinici renali della glomerulopatia correlata all’obesità.
